项目现状与建设总目标
以健康治理为纲,把卫生条线工作与村居委各条线对标整合,以地理为唯一治理决策依据,建成速度最快、建设成本最低;家医做健康服务资源代理人、村居委做居民健康需求代理人,三方统一利益、统一战线。
核心抓手:家庭健康账户(FHA)
账户记什么
- 记家庭健康水平的动态变化,不是供方做了哪些工作
- 健康促进=正项入账,健康风险=负项扣减,净值=家庭健康综合水平
- 就诊/随访/筛查/签约/检验结果自动转为账户流水,实时更新净值
账户的好处
- 居民听得懂(银行/医保账户经验)、暗示持续性、正负项清晰可感
- 行动信号有参照;开户行=签约家医,结算规则=首诊在社区
- 通过盘点水平、输出行动信号、配置增值服务,激活存量、做大增量
六个阶段要建成什么
建设方法总览:模型设计 → 关键模拟 → 标准路径
- 健康社区治理组织架构模型
- 家庭健康账户(FHA)内涵与计算模型
- 供给系统生态/服务输出系统化设计
- 需求系统空间/服务响应系统化设计
- 家庭签约覆盖与账户的动态化反馈
- 纵向全健康状态覆盖、横向村居委复制
- 结构上标识新人群与新健康状态筛查
- 程序上按动员—筛查—诊断—干预—随访开展
账户盘点:常规数据的非常规组合
以结构-过程-结果为框架整理所有可用数据:明确三环节内涵与可盘点数据→整合→赋权→逐项赋值→定总分算法→定对居民讲解的逻辑与话术。核心逻辑是“通过常规数据的非常规组合,形成惊人的洞察”——时间序列拼接、家庭聚合、交叉验证等五种整合方式。
实施过程 · 六个阶段(原文)
一期 step1–3:2+3+5=10 个月(最长 12 个月);二期 step4–6:5+5+4=14 个月(最长 15 个月);第三期待定。
step1 明确健康社区治理的组织架构、建立配套工作机制 step1 · 项目启动后的 2 个月内
通过文献查阅明确健康社区建设、治理与发展的组织架构,并基于架构建立可持续的工作机制。
- 明确健康社区治理的组织架构
- 围绕健康中国、健康城市(健康上海)、健康城区、健康城镇、健康社区相关政策文件,梳理背后的治理倾向或治理主张、治理建议
- 以地理范畴为唯一治理决策依据,梳理出助力健康社区实现的最优组织架构,最优体现在建成速度最快,建设成本最低
- 将卫生条线的社区工作与村居委的各个条线工作内容,进行对标和整合,形成新的补充依据
- 梳理国际上构建健康社区的实践和具体做法,包括政府发起、NGO组织发起、医院发起的等各种类型健康社区建设方法
- 基于已经确立的健康社区治理组织架构,建立配套的工作机制
- 基于已经确立的健康社区治理组织架构,建立配套的工作机制,针对社区卫生、社区村居委、社区居民以地理为交集而聚合的三方,如何统一各方利益,进而统一工作战线,以构建可持续发展的健康社区建设与治理的工作机制
- 通过文献查阅、焦点小组会议、专人访谈
- 明确以健康社区建设、治理和发展为问题边界时,系统当前的状态,包括家庭医生的状态、村居委工作人员的状态、社区居民的状态
- 明确三方的核心关联是什么?三方因什么而聚在一起,又可以一起为了什么而共同努力?
- 明确该系统最需要发生的变化或最需要利用的优势条件或资源是什么?
- 明确以健康社区建设为共同目标时,核心考核指标是什么?(不超过3个,不是制定出全面的考核指标,而是抓住关键要害,指导后续建设工作)
- 以此核心考核指标为共同努力的目标时,家庭医生如何使用最小努力,推动当前静止、离散的系统内各要素,发生互动、协同,实现相互利好和彼此成就?(落实健康服务资源代理人职责,初启时,通过整合资源①~⑦,快速实现资源升级,由此开启服务加大宣传和输出,此过程中,推动村居委新角色的履职)
- 明确运转新模式时,其具体推动的进程(从新资源输出的①,到新资源到位待输出的⑦)、所涉及的角色、拟发生的关键变化(主要是村居委团队,如何履职居民健康需求代理人)、配套的工作内容、具体的行动方案(需满足2.5的顺利运转)、达成前述内容的上层准备
- 将前述结论梳理形成相应的工作机制示意图,以直接自明地显示:在街道和村居委层级或层面开展健康社区建设进而落实家庭医生制度的具体做法,供同行直接参考
- 技术方案1:健康社区建设与治理的组织架构、角色分工与一般运行模式
- 技术方案2:健康社区建设的工作机制与示意图
- 辅导申报课题1:健康社区治理体系促进和保障家庭医生制度运行的机制研究
- 辅导完成文章1:健康社区治理体系初探及其对家庭医生制度发展的影响分析
step2 构建家庭医生团队、村居委团队工作实施方案 step2 · step1 完成后的 3 个月内
基于确定的工作机制,遴选健康管理靶点和首轮切入点,以家庭健康账户为抓手分别构建家医团队与村居委团队的工作实施方案。
- 基于已经确定的工作机制,遴选健康管理靶点和首轮健康干预切入点,构建家庭医生团队的工作实施方案
- 构建家庭医生团队主动健康管理的实施方案,具体以家庭健康账户为抓手,首轮通过“盘点”已在卫生系统中、家庭医生可查看的各种健康数据,构建计算逻辑,计算出各个家庭的家庭健康账户分值
- 以结构-过程-结果为框架,构建个体健康事件的三个环节,在该框架下,整理所有可用数据,为数据赋予健康水平测算的意义,形成家庭健康账户的盘点方案和计算方案:
- 明确个体和家庭健康的结构-过程-结果三环节的具体内涵
- 明确可盘点的全部数据
- 将数据整合到三个环节中
- 为三个环节赋权
- 为三个环节下的每个项目赋值
- 明确账户总分计算方法
- 明确向居民讲解账户分值的内在逻辑和输出话术
- 制定家庭健康账户增值计划的筛查工具、动员方案、三站服务动线:
- 根据家庭健康账户内涵,设计筛查工具,实现家庭健康账户风险分层
- 形成相应的动员主题,组织菊园团队设计配套的科普推文和对话栏目
- 制定家庭医生在小区家医工作站、分中心家医工作室、分中心深度精准健康干预区的工作内容和关键目标,形成一个丝滑的服务闭环,总体思想:将菊园社卫中心当前就能提供的优质服务,编织成首选的增值方案,从而实现把稍作努力就能解决好的健康问题,落实到实处,予以解决;将医联体内就能提供的服务,编织成第二梯队增值方案,从而建成成熟稳定的医联体内D2D合作模式,并将医联体内首批合作团队的科普库存,在小区家庭医生工作站进行释放
- 基于已经确定的工作机制,根据选定的家庭健康账户增值计划,构建村居委团队的工作实施方案
- 以家庭医生团队的工作实施方案为轴心,梳理村居委健康社区治理相对应的工作职责和工作内容,梳理社区居民践行主动健康相对应的工作职责和工作内容,并由村居委会负责发动、跟踪、反馈、协同改进,使家庭医生团队的主动健康管理方案以最低成本、最大程度在所管辖区域落地
- 梳理村居委会在新的健康社区建设与治理的组织架构下,对应的工作职责和工作方法,包括辅助社区动员、协助三首寻找、协调配套资源(场地、资金、人员、配套治理产品)、跟踪居民反馈、协同改进方案,工作方法关注关键诉求/共同目标、实现路径、资源盘点、精准配置、长效供给,以及在村居委上一级的组织体系中应落实的配套支撑,包括由街镇一级,主动发起建设倡议、制定建设目标、探索建设方法、形成示范标杆、推广建设成果
- 梳理社区居民在村居委的召集和发动下,应主动配合家庭医生团队完成的相应工作内容,包括主动签约、主动建档、主动监测、主动上传、主动咨询、主动改变、主动控制
- 重点协助落实在小区内建立家庭医生工作站
- 重点协助家庭医生为每个家庭建立一份家庭健康档案,开立一个家庭健康账户
- 重点协助家庭医生将年度健康增值计划的服务模式,渗透到社区居民理念中,并形成小区健康账户热力图(包括人员信息完整性、账户增值进展)
- 通过行动,将健康社区治理,落到具象改变,包括信息变化、账户变化、小区人文变化
- 技术方案3:以家庭健康账户增值计划为抓手的家庭医生签约服务实施方案
- 技术方案4:一账户、三环节、五步骤、七主动,三方共建的社区人群全签约工作模式
- 辅导申报课题2:以健康社区建设为抓手的社区居民全面签约工作模式与运行机制研究
step3 试点运行、反馈改进、固化工作机制 step3 · step2 完成后的 5 个月内
在六里村、嘉邦居委试点,按双向奔赴方案宣贯思想统一后启动运行,数据深挖并固化常规机制。
- 在试点区域(一个村委<六里>、一个居委<嘉邦>),按照设计的双向奔赴工作方案,分别对街道主任、街道分管主任、试点村居委干部、社区居民代表,进行健康社区治理方案的宣贯和思想统一,同时沟通、确认具体的执行方案,在相关方完成相应准备后,启动试点运行
- 健康社区建设的共识建立和新机制建设阶段(使用2.1和2.2的研发成果)
- 对试点区域的家庭医生团队和村居委团队,以健康社区建设和治理为目标,进行重新的职能定位和赋权,家庭医生定位为健康服务资源的代理人,村居委干部定位为居民健康需求的代理人
- 在新的身份定位下,指导双方按照全新的工作模式和机制运行,首先家庭医生团队基于“家庭健康账户增值计划”,进行①~⑦健康服务资源的梳理和整合,以此为起点,推动村居委干部加入下的新型服务推广链路运转
- 并由村居委干部在分管辖区内,提前渲染和引导居民按照全新的七主动,积极响应村居委的共建健康社区的号召
- 以及村居委启动可及时收集社区居民健康需求的配套建设(使用数字化工具来实现,将健康社区建设的居民应办事项,列成清单,由村居委发放给居民,进行实时填报和更新,及互动,包括但不限于七主动)
- 按照新组织架构、新角色分工、新运行机制,推行新健康服务阶段(使用2.3和2.4的研发成果)
- 村居委会干部根据家庭医生团队对社区动员的要求和需求,使用家庭医生提供的工具,按照家庭医生建议的方式,对分管区域内的居民,进行线上信息宣发和线下以楼组长为微网格的上门通知和宣传动员,督促社区居民到小区家庭医生工作站参加“家庭健康账户风险筛查”,主动签约家庭医生
- 村居委引导经动员前来筛查的社区居民按照宣发信息,主动先完成签约,再接受筛查,同时获得筛查结果,并完成家庭健康账户的建立
- 村居委定期与片区家庭医生一起查看片区内家庭健康账户的变化情况,通过小区间比较,发现差距,发现优秀做法,积极采取行动
- 村居委日常督促:所有社区居民,在完成签约后,有健康问题时,可随时在线上完成家庭医生健康咨询
- 村居委日常督促:社区居民,按照家庭医生团队的建议,落实日常自我管理
- 村居委在服务协同过程中,及时收集社区居民的意见和反馈,及新的健康需求,提交给家庭医生团队,纳入开发和供应日程
- 村居委引入外部资源(包括场地、资金、人手、配套治理产品),搞趣味活动,定期由楼组长召集,进行邻里健康增值技能大比拼
- 分析试点小区具体情况,制定数据深度挖掘方案
- 对两个试点小区的家庭健康情况,进行统计汇总和比对分析
- 引导项目组成员发现:不同生活和生产方式的国民,其健康特点不同,其背后的健康影响因素也不同,同病异因,继而同病异治
- 引导项目组成员:将发现的影响因素纳入工作方案,同时将现况进行学术报道
- 引导项目组成员:将两个试点小区形成家庭健康队列,引入科学问题,制定案例报告表,进行定期收集和纵向跟踪
- 梳理各方工作流程和总结行之有效的工作方法,形成常规工作机制
- 技术方案5:健康社区建设纲领下开展全民签约服务的工作实施方案
- 辅导申报课题3:三方协同实现社区居民全面签约的工作模式成本效果评价
- 辅导完成文章2:健康社区建设背景下的社区居民全面签约工作模式介绍
- 辅导完成文章3:建立家庭健康账户促进居民主动签约的实践与成效
step4 完成一轮纵向扩展,扩展到新人群和新服务 step4 · step3 完成后的 5 个月内 · 二期
在试点区域进一步设计依托家庭健康账户增值计划的社区自然人群健康管理,对机构拟上线新服务开展新一轮账户风险筛查和资产盘点(仅开发方案,不再主导运行)。
- 在试点区域,进一步设计依托“家庭健康账户增值计划”的社区自然人群健康管理,对机构拟上线的新服务,开展新一轮的家庭健康账户风险筛查和资产盘点,推进新一轮的深度健康服务
- 开发新服务的家庭健康账户增值计划配套工具
- 开发“是否启动一项新服务开发和上线”的院内决策判断工具
- 开发新服务上线的工作流程(场所-工具-技能-SOP -服务内容&服务收费-数据留存-技术协作网络),同时形成方法论,用于指导后续新服务开发和上线
- 开发新服务配套的筛查工具,同时形成方法论,用于指导后续新服务筛查工具的开发
- 开发新服务运行的动员工具,同时形成方法论,用于指导后续新服务动员工具的开发
- 开发新服务对应的家庭健康账户增值方案
- 开发新服务对外输出的完整供应网络(家-院-专)和闭环服务流程(动-筛-诊-干-随)
- 技术方案6:依托家庭健康账户增值计划开展健康管理新服务的实施方案
- 辅导申报课题4:家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果的对照试验
- 辅导完成文章4:家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果初探
step5 完成一个横向扩展,扩展到菊园其他村居委 step5 · step4 完成后的 5 个月内 · 二期
基于试点平稳常态化运行,遴选新的村委和居委横向复制,检验稳定性并改进(仅开发方案,不再主导运行)。
- 基于试点区域的平稳和常态化运行,遴选新的村委和居委,将前述方案进行横向复制,检验方案的稳定性,并进行改进
- 将2.5的工作内容在新的区域再次运行,直至辖区内人群全部签约,并全部纳入家庭健康账户增值计划
- 观察复制区域的特征及运行推进速度,并与试点区域进行比较,找出相同和不同之处,优于和弱于之处,在形成相对应解决方案的同时,对其特殊性进行深挖和解释,以提炼出普遍性因素,提高运行方案的外部普适性
- 技术方案7:健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式
- 辅导完成文章5:健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式介绍
step6 总结全过程要件,对接数字化,固化工作模式 step6 · step5 完成后的 4 个月内 · 二期
整理整个健康社区建设与治理的实施过程和工作文件,形成可指导其他社区从零到一完成全签约的操作手册。
- 整理前述整个健康社区建设与治理的实施过程和工作文件,形成一个可指导其他社区从零到一完成社区居民全部签约的操作手册
- 提出健康社区概念和关键指标
- 提出健康社区建设的目的和目标
- 提出建设健康社区所需的组织架构、角色分工
- 提出建设健康社区所需的工作流程、保障机制
- 展望:在社区卫生服务中心和村居委完成对社区居民的全覆盖并建立良好信任关系基础上,设计并推广“全民健康金福保”,兑现越健康越获益(第三期,待定)
- 技术方案8:以高效全覆盖为特征的家庭医生签约服务菊园模式——基于健康社区治理底座
- 辅导完成专著:家庭医生签约服务菊园模式——构建健康社区,迈向优质卓越
这套项目是怎么"建"起来的:施工逻辑
方案是施工地图;六阶段顺序推进(一期建机制建方案试点、二期纵向横向扩展固化模式),每阶段留下过程性工作(T · 钢筋水泥),对 T 系统化处理形成 P 技术方案,P 再沉淀为 A1 标书 / A2 论文 / A3 专著。二期 step4/5 仅开发方案、不再主导运行。
研发阶段:现在处在哪
统一划分为开发 → 小测试 → 大测试。开发+小测试为一期(step1–3,含六里/嘉邦两试点双向奔赴运行与一轮反馈改进),二期 step4–6 属纵向横向扩展与模式固化;大测试对应向全辖区村居委复制、全人群签约与数字化部署。
施工时间线:填启动日,自动算真实节点
真实日期只依赖启动日与方案约定时长;填入各里程碑「实际完成日」后,会自动标出提前 / 按期 / 滞后几天。
交付物总台账:T 过程 · P 方案 · A 学术
| 过程工作 | 内容 / 要回答的问题 | 对应阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| 治理架构文献研究 | 政策治理主张梳理、地理唯一决策、国际健康社区做法、卫生与村居委条线整合 | step1 | 进行中 |
| 三方工作机制研讨 | 三方现状/核心关联/关键变化/≤3个核心考核指标;资源①~⑦整合 | step1 | 进行中 |
| FHA 盘点与计算 | 结构-过程-结果三环节赋权赋值、总分算法、居民讲解话术 | step2 | 待启动 |
| 三站服务动线设计 | 小区工作站/分中心工作室/深度干预区闭环,医联体 D2D 与科普库存释放 | step2 | 待启动 |
| 村居委履职方案 | 辅助动员/三首寻找/资源协调/跟踪反馈,七主动,小区账户热力图 | step2 | 待启动 |
| 两试点双向奔赴运行 | 六里+嘉邦宣贯思想统一、筛查签约、楼组长微网格动员 | step3 · 小测试 | 待建立 |
| 数据深挖与家庭队列 | 两小区比对、同病异因异治、案例报告表、纵向跟踪 | step3 | 待启动 |
| 新服务方法论 | 新服务决策工具/上线流程/筛查/动员方法论、家院专供应网络 | step4 | 待启动 |
| 横向复制与普适性 | 新村居委复制、特征速度比较、提炼普遍性因素 | step5 | 待启动 |
| 编号 | 技术方案 | 阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| P1 | 健康社区建设与治理的组织架构、角色分工与一般运行模式 | step1 | 建设中 |
| P2 | 健康社区建设的工作机制与示意图 | step1 | 建设中 |
| P3 | 以家庭健康账户增值计划为抓手的家庭医生签约服务实施方案 | step2 | 待启动 |
| P4 | 一账户、三环节、五步骤、七主动,三方共建的社区人群全签约工作模式 | step2 | 待启动 |
| P5 | 健康社区建设纲领下开展全民签约服务的工作实施方案 | step3 | 待启动 |
| P6 | 依托家庭健康账户增值计划开展健康管理新服务的实施方案(二期) | step4 | 待启动 |
| P7 | 健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式(二期) | step5 | 待启动 |
| P8 | 以高效全覆盖为特征的家庭医生签约服务菊园模式——基于健康社区治理底座(二期) | step6 | 待启动 |
| 类别 | 学术产出 | 源自 | 状态 |
|---|---|---|---|
| A1 标书 1 | 健康社区治理体系促进和保障家庭医生制度运行的机制研究 | P1/P2 · step1 | 待启动 |
| A1 标书 2 | 以健康社区建设为抓手的社区居民全面签约工作模式与运行机制研究 | P3/P4 · step2 | 待启动 |
| A1 标书 3 | 三方协同实现社区居民全面签约的工作模式成本效果评价 | P5 · step3 | 待启动 |
| A1 标书 4 | 家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果的对照试验(二期) | P6 · step4 | 待启动 |
| A2 论文 1 | 健康社区治理体系初探及其对家庭医生制度发展的影响分析 | P1/P2 · step1 | 待启动 |
| A2 论文 2 | 健康社区建设背景下的社区居民全面签约工作模式介绍 | P5 · step3 | 待启动 |
| A2 论文 3 | 建立家庭健康账户促进居民主动签约的实践与成效 | P5 · step3 | 待启动 |
| A2 论文 4 | 家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果初探(二期) | P6 · step4 | 待启动 |
| A2 论文 5 | 健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式介绍(二期) | P7 · step5 | 待启动 |
| A3 专著 | 家庭医生签约服务菊园模式——构建健康社区,迈向优质卓越(二期) | P8 · step6 | 待建立 |
成果归档架:登记 · 放原件 · 可视化展示
每形成一项阶段性成果即在此登记并放入原件(T 过程证据 / P 方案 / A1 标书 / A2 文章 / A3 科普)。图片、PDF 可在页内直接预览,其他类型可下载。
协同与更新机制
- 治理机制/账户模型周碰
- 项目组周碰:进展、卡点、下周动作
- 本工作台同步更新,不另做汇报 PPT
- 每完成一个 step 做阶段评审
- P 方案定稿、标书/论文投稿、专著成稿即上架成果柜
- 菊园:街道村居委动员组织、家医临床服务、两试点运行与数据
- 佐智:治理架构与 FHA 模型研发、盘点算法与工具、标书论文与专著陪跑