HDLab01 佐智健康动力实验室
研发客户个案 · 项目建设工作台

菊园 · 以健康治理为纲,升级提质家庭医生签约
基于健康社区建设 V5 · 一账户三环节五步骤七主动

面向 上海市嘉定区菊园新区社区卫生服务中心 的学科共建项目。以家庭健康账户(Family Health Account, FHA)为抓手,构建健康社区治理底座:每个家庭在菊园社卫开立一个健康账户,记录家庭健康水平的动态变化,健康促进记正项、健康风险记负项、净值即家庭健康综合水平。通过家医(健康服务资源代理人)与村居委(居民健康需求代理人)双向奔赴,实现社区人群全签约。本页是建设看板:施工图与施工进展(T/P/A 含专著)随项目持续更新。

● 项目状态 · 已启动 · 一期建设中学科方向 · 健康社区治理 / 全民签约一期 step1–3 共 10 月(最长 12 月);二期 step4–6 共 14 月佐智 × 菊园 · 共创共建
本页随建设推进持续更新;填入启动日自动推算节点,成果可归档原件。

项目现状与建设总目标

1 账户
家庭健康账户 FHA:记健康水平动态变化,正项/负项/净值
1·3·5·7
一账户、三环节(结构-过程-结果)、五步骤、七主动
8 P + 多 A
8 份技术方案;标书 4、论文 5、专著 1《菊园模式》
6 阶段
一期 2+3+5=10 月;二期 5+5+4=14 月

健康治理为纲,把卫生条线工作与村居委各条线对标整合,以地理为唯一治理决策依据,建成速度最快、建设成本最低;家医做健康服务资源代理人、村居委做居民健康需求代理人,三方统一利益、统一战线。

核心抓手:家庭健康账户(FHA)

账户记什么

  • 记家庭健康水平的动态变化,不是供方做了哪些工作
  • 健康促进=正项入账,健康风险=负项扣减,净值=家庭健康综合水平
  • 就诊/随访/筛查/签约/检验结果自动转为账户流水,实时更新净值

账户的好处

  • 居民听得懂(银行/医保账户经验)、暗示持续性、正负项清晰可感
  • 行动信号有参照;开户行=签约家医,结算规则=首诊在社区
  • 通过盘点水平、输出行动信号、配置增值服务,激活存量、做大增量

建设方法总览:模型设计 → 关键模拟 → 标准路径

关键模拟
  • 供给系统生态/服务输出系统化设计
  • 需求系统空间/服务响应系统化设计
  • 家庭签约覆盖与账户的动态化反馈
  • 纵向全健康状态覆盖、横向村居委复制
标准路径(五环五步曲)
  • 结构上标识新人群与新健康状态筛查
  • 程序上按动员—筛查—诊断—干预—随访开展

实施过程 · 六个阶段(原文)

以下为建设方案《以健康治理为纲,升级提质家庭医生签约服务——基于健康社区建设 V5》「二、解决方案 · 实施过程」原文,仅作结构切分与排版,文字未作改动;服务收费、奖励金额与服务包定价不在本页呈现。
step1
明确健康社区治理的组织架构与工作机制
项目启动后的 2 个月内
step2
构建家医与村居委团队工作实施方案
step1 完成后的 3 个月内
step3
运行方案、完成一轮反馈改进并固化机制
step2 完成后的 5 个月内
step4
纵向扩展:新人群与新服务
step3 完成后的 5 个月内(二期)
step5
横向扩展:复制到其他村居委
step4 完成后的 5 个月内(二期)
step6
固化菊园模式、对接数字化
step5 完成后的 4 个月内(二期)

一期 step1–3:2+3+5=10 个月(最长 12 个月);二期 step4–6:5+5+4=14 个月(最长 15 个月);第三期待定。

step1 明确健康社区治理的组织架构、建立配套工作机制 step1 · 项目启动后的 2 个月内

通过文献查阅明确健康社区建设、治理与发展的组织架构,并基于架构建立可持续的工作机制。

  • 明确健康社区治理的组织架构
  • 围绕健康中国、健康城市(健康上海)、健康城区、健康城镇、健康社区相关政策文件,梳理背后的治理倾向或治理主张、治理建议
  • 以地理范畴为唯一治理决策依据,梳理出助力健康社区实现的最优组织架构,最优体现在建成速度最快,建设成本最低
  • 将卫生条线的社区工作与村居委的各个条线工作内容,进行对标和整合,形成新的补充依据
  • 梳理国际上构建健康社区的实践和具体做法,包括政府发起、NGO组织发起、医院发起的等各种类型健康社区建设方法
  • 基于已经确立的健康社区治理组织架构,建立配套的工作机制
  • 基于已经确立的健康社区治理组织架构,建立配套的工作机制,针对社区卫生、社区村居委、社区居民以地理为交集而聚合的三方,如何统一各方利益,进而统一工作战线,以构建可持续发展的健康社区建设与治理的工作机制
  • 通过文献查阅、焦点小组会议、专人访谈
  • 明确以健康社区建设、治理和发展为问题边界时,系统当前的状态,包括家庭医生的状态、村居委工作人员的状态、社区居民的状态
  • 明确三方的核心关联是什么?三方因什么而聚在一起,又可以一起为了什么而共同努力?
  • 明确该系统最需要发生的变化或最需要利用的优势条件或资源是什么?
  • 明确以健康社区建设为共同目标时,核心考核指标是什么?(不超过3个,不是制定出全面的考核指标,而是抓住关键要害,指导后续建设工作)
  • 以此核心考核指标为共同努力的目标时,家庭医生如何使用最小努力,推动当前静止、离散的系统内各要素,发生互动、协同,实现相互利好和彼此成就?(落实健康服务资源代理人职责,初启时,通过整合资源①~⑦,快速实现资源升级,由此开启服务加大宣传和输出,此过程中,推动村居委新角色的履职)
  • 明确运转新模式时,其具体推动的进程(从新资源输出的①,到新资源到位待输出的⑦)、所涉及的角色、拟发生的关键变化(主要是村居委团队,如何履职居民健康需求代理人)、配套的工作内容、具体的行动方案(需满足2.5的顺利运转)、达成前述内容的上层准备
  • 将前述结论梳理形成相应的工作机制示意图,以直接自明地显示:在街道和村居委层级或层面开展健康社区建设进而落实家庭医生制度的具体做法,供同行直接参考
项目产出(原文)
  • 技术方案1:健康社区建设与治理的组织架构、角色分工与一般运行模式
  • 技术方案2:健康社区建设的工作机制与示意图
  • 辅导申报课题1:健康社区治理体系促进和保障家庭医生制度运行的机制研究
  • 辅导完成文章1:健康社区治理体系初探及其对家庭医生制度发展的影响分析

step3 试点运行、反馈改进、固化工作机制 step3 · step2 完成后的 5 个月内

在六里村、嘉邦居委试点,按双向奔赴方案宣贯思想统一后启动运行,数据深挖并固化常规机制。

  • 在试点区域(一个村委<六里>、一个居委<嘉邦>),按照设计的双向奔赴工作方案,分别对街道主任、街道分管主任、试点村居委干部、社区居民代表,进行健康社区治理方案的宣贯和思想统一,同时沟通、确认具体的执行方案,在相关方完成相应准备后,启动试点运行
  • 健康社区建设的共识建立和新机制建设阶段(使用2.1和2.2的研发成果)
  • 对试点区域的家庭医生团队和村居委团队,以健康社区建设和治理为目标,进行重新的职能定位和赋权,家庭医生定位为健康服务资源的代理人,村居委干部定位为居民健康需求的代理人
  • 在新的身份定位下,指导双方按照全新的工作模式和机制运行,首先家庭医生团队基于“家庭健康账户增值计划”,进行①~⑦健康服务资源的梳理和整合,以此为起点,推动村居委干部加入下的新型服务推广链路运转
  • 并由村居委干部在分管辖区内,提前渲染和引导居民按照全新的七主动,积极响应村居委的共建健康社区的号召
  • 以及村居委启动可及时收集社区居民健康需求的配套建设(使用数字化工具来实现,将健康社区建设的居民应办事项,列成清单,由村居委发放给居民,进行实时填报和更新,及互动,包括但不限于七主动)
  • 按照新组织架构、新角色分工、新运行机制,推行新健康服务阶段(使用2.3和2.4的研发成果)
  • 村居委会干部根据家庭医生团队对社区动员的要求和需求,使用家庭医生提供的工具,按照家庭医生建议的方式,对分管区域内的居民,进行线上信息宣发和线下以楼组长为微网格的上门通知和宣传动员,督促社区居民到小区家庭医生工作站参加“家庭健康账户风险筛查”,主动签约家庭医生
  • 村居委引导经动员前来筛查的社区居民按照宣发信息,主动先完成签约,再接受筛查,同时获得筛查结果,并完成家庭健康账户的建立
  • 村居委定期与片区家庭医生一起查看片区内家庭健康账户的变化情况,通过小区间比较,发现差距,发现优秀做法,积极采取行动
  • 村居委日常督促:所有社区居民,在完成签约后,有健康问题时,可随时在线上完成家庭医生健康咨询
  • 村居委日常督促:社区居民,按照家庭医生团队的建议,落实日常自我管理
  • 村居委在服务协同过程中,及时收集社区居民的意见和反馈,及新的健康需求,提交给家庭医生团队,纳入开发和供应日程
  • 村居委引入外部资源(包括场地、资金、人手、配套治理产品),搞趣味活动,定期由楼组长召集,进行邻里健康增值技能大比拼
  • 分析试点小区具体情况,制定数据深度挖掘方案
  • 对两个试点小区的家庭健康情况,进行统计汇总和比对分析
  • 引导项目组成员发现:不同生活和生产方式的国民,其健康特点不同,其背后的健康影响因素也不同,同病异因,继而同病异治
  • 引导项目组成员:将发现的影响因素纳入工作方案,同时将现况进行学术报道
  • 引导项目组成员:将两个试点小区形成家庭健康队列,引入科学问题,制定案例报告表,进行定期收集和纵向跟踪
  • 梳理各方工作流程和总结行之有效的工作方法,形成常规工作机制
项目产出(原文)
  • 技术方案5:健康社区建设纲领下开展全民签约服务的工作实施方案
  • 辅导申报课题3:三方协同实现社区居民全面签约的工作模式成本效果评价
  • 辅导完成文章2:健康社区建设背景下的社区居民全面签约工作模式介绍
  • 辅导完成文章3:建立家庭健康账户促进居民主动签约的实践与成效

step4 完成一轮纵向扩展,扩展到新人群和新服务 step4 · step3 完成后的 5 个月内 · 二期

在试点区域进一步设计依托家庭健康账户增值计划的社区自然人群健康管理,对机构拟上线新服务开展新一轮账户风险筛查和资产盘点(仅开发方案,不再主导运行)。

  • 在试点区域,进一步设计依托“家庭健康账户增值计划”的社区自然人群健康管理,对机构拟上线的新服务,开展新一轮的家庭健康账户风险筛查和资产盘点,推进新一轮的深度健康服务
  • 开发新服务的家庭健康账户增值计划配套工具
  • 开发“是否启动一项新服务开发和上线”的院内决策判断工具
  • 开发新服务上线的工作流程(场所-工具-技能-SOP -服务内容&服务收费-数据留存-技术协作网络),同时形成方法论,用于指导后续新服务开发和上线
  • 开发新服务配套的筛查工具,同时形成方法论,用于指导后续新服务筛查工具的开发
  • 开发新服务运行的动员工具,同时形成方法论,用于指导后续新服务动员工具的开发
  • 开发新服务对应的家庭健康账户增值方案
  • 开发新服务对外输出的完整供应网络(家-院-专)和闭环服务流程(动-筛-诊-干-随)
项目产出(原文)
  • 技术方案6:依托家庭健康账户增值计划开展健康管理新服务的实施方案
  • 辅导申报课题4:家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果的对照试验
  • 辅导完成文章4:家庭健康账户增值计划提升社区自然人群健康管理成本效果初探

step5 完成一个横向扩展,扩展到菊园其他村居委 step5 · step4 完成后的 5 个月内 · 二期

基于试点平稳常态化运行,遴选新的村委和居委横向复制,检验稳定性并改进(仅开发方案,不再主导运行)。

  • 基于试点区域的平稳和常态化运行,遴选新的村委和居委,将前述方案进行横向复制,检验方案的稳定性,并进行改进
  • 将2.5的工作内容在新的区域再次运行,直至辖区内人群全部签约,并全部纳入家庭健康账户增值计划
  • 观察复制区域的特征及运行推进速度,并与试点区域进行比较,找出相同和不同之处,优于和弱于之处,在形成相对应解决方案的同时,对其特殊性进行深挖和解释,以提炼出普遍性因素,提高运行方案的外部普适性
项目产出(原文)
  • 技术方案7:健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式
  • 辅导完成文章5:健康社区治理框架下以家庭健康账户增值为抓手的社区全人群家庭医生签约服务模式介绍

step6 总结全过程要件,对接数字化,固化工作模式 step6 · step5 完成后的 4 个月内 · 二期

整理整个健康社区建设与治理的实施过程和工作文件,形成可指导其他社区从零到一完成全签约的操作手册。

  • 整理前述整个健康社区建设与治理的实施过程和工作文件,形成一个可指导其他社区从零到一完成社区居民全部签约的操作手册
  • 提出健康社区概念和关键指标
  • 提出健康社区建设的目的和目标
  • 提出建设健康社区所需的组织架构、角色分工
  • 提出建设健康社区所需的工作流程、保障机制
  • 展望:在社区卫生服务中心和村居委完成对社区居民的全覆盖并建立良好信任关系基础上,设计并推广“全民健康金福保”,兑现越健康越获益(第三期,待定)
项目产出(原文)
  • 技术方案8:以高效全覆盖为特征的家庭医生签约服务菊园模式——基于健康社区治理底座
  • 辅导完成专著:家庭医生签约服务菊园模式——构建健康社区,迈向优质卓越

这套项目是怎么"建"起来的:施工逻辑

方案是施工地图;六阶段顺序推进(一期建机制建方案试点、二期纵向横向扩展固化模式),每阶段留下过程性工作(T · 钢筋水泥),对 T 系统化处理形成 P 技术方案,P 再沉淀为 A1 标书 / A2 论文 / A3 专著。二期 step4/5 仅开发方案、不再主导运行。

施工地图
建设方案
建设目标 · 方法 · 实施设计(本页前三栏)
施工过程 · T
钢筋水泥
共学、工作坊、访谈、试运行、数据集——每阶段回答的问题
阶段方案 · P
技术交付
对 T 的系统化处理,形成可落地的模型 / 工具 / 服务方案
另一维度 · A
知识产权
A1 标书(计划)· A2 文章(产出)· A3 科普 / 专著

研发阶段:现在处在哪

统一划分为开发 → 小测试 → 大测试开发+小测试为一期(step1–3,含六里/嘉邦两试点双向奔赴运行与一轮反馈改进),二期 step4–6 属纵向横向扩展与模式固化;大测试对应向全辖区村居委复制、全人群签约与数字化部署。

● 开发
治理架构 / FHA 账户 / 家医与村居委方案
进行中
● 小测试
六里村 + 嘉邦居委两试点双向奔赴运行
进行中
大测试
全辖区村居委复制、全人群签约、数字化部署
待启动

施工时间线:填启动日,自动算真实节点

按各 step 约定时长自动推算各阶段真实截止日,对照今天判断快慢(本机保存)。
起点 · 项目启动
双方确认合作,启动健康社区治理组织架构文献研究与三方工作机制设计。
里程碑 M1 · step1 · 治架构 + 工作机制(2 个月)
明确健康社区治理组织架构与三方工作机制、示意图,沉淀 P1/P2、课题 1、文章 1。
实际完成日
里程碑 M2 · step2 · 家医 + 村居委方案(3 个月)
建成 FHA 盘点/计算/筛查/动员/三站动线的家医方案与村居委履职方案,沉淀 P3/P4、课题 2。
实际完成日
里程碑 M3 · step3 · 试点运行与固化(一期收官)(5 个月)
六里+嘉邦双向奔赴试点、账户筛查签约、数据深挖与家庭队列跟踪、固化常规机制,沉淀 P5、课题 3、文章 2/3。
实际完成日
里程碑 M4 · step4 · 纵向扩展新服务(5 个月)
形成新服务开发/筛查/动员方法论与账户增值方案、家院专供应网络,沉淀 P6、课题 4、文章 4。
实际完成日
里程碑 M5 · step5 · 横向复制村居委(5 个月)
向更多村居委复制直至全人群签约,比较差异、提炼普遍性因素,沉淀 P7、文章 5。
实际完成日
里程碑 M6 · step6 · 固化菊园模式(二期收官)(4 个月)
形成从零到一全签约操作手册与菊园模式专著,沉淀 P8 与 A3 专著。
实际完成日
一期收口 · 合计 24(最长 27)个月
8 份 P 方案 + 标书 4/论文 5/专著 1 齐套,六里+嘉邦试点跑通并向全辖区复制,第三期全民健康金福保待定。

真实日期只依赖启动日与方案约定时长;填入各里程碑「实际完成日」后,会自动标出提前 / 按期 / 滞后几天。

成果归档架:登记 · 放原件 · 可视化展示

每形成一项阶段性成果即在此登记并放入原件(T 过程证据 / P 方案 / A1 标书 / A2 文章 / A3 科普)。图片、PDF 可在页内直接预览,其他类型可下载。

共享与可视化:本页原件目前保存在当前浏览器(本机可看、可下载、可预览)。要让中心与佐智在各自设备上共享同一份原件、并由佐智把原件内容做成结构化可视化卡片,请把成果文件发到项目对话,由工作台统一上架;下一步将接入云端直传。

协同与更新机制

周节奏
  • 治理机制/账户模型周碰
  • 项目组周碰:进展、卡点、下周动作
  • 本工作台同步更新,不另做汇报 PPT
阶段节奏
  • 每完成一个 step 做阶段评审
  • P 方案定稿、标书/论文投稿、专著成稿即上架成果柜
双方分工
  • 菊园:街道村居委动员组织、家医临床服务、两试点运行与数据
  • 佐智:治理架构与 FHA 模型研发、盘点算法与工具、标书论文与专著陪跑