项目目标
快速起势
尽可能短时间把康复中心特色做出来，形成显著优势
一体两翼
护理生活方式教练 + 康复运动训练，自然形成健康管理中心
14 项 P
方向/团队/专项技术/外推方案/指标体系/2 年测评结果
标书 3-6 + 文章 6
＋专著《社区医院高质量发展三大中心建设马陆实践》
快速形成机构的优势学科，重点放在康复中心建设。对策：基于模拟训练技术的生活方式教练营和运动康复训练室建设，加速社区医院慢病管理高质量发展和社区医院深化服务高质量发展。
两条高质量发展主线
慢病管理高质量发展
着力解决患者依从性差的问题：直接探索、挖掘、发现阻碍患者依从性的原因，并进行观察式、监督式、教练式强化训练加以破解。
社区深化服务高质量发展
签约患者必须动态更新，提供真正的健康管理服务；能在社区诊疗体系解决的健康问题，想尽最大办法全部留在社区解决。
直接对标高质量发展的健康档案更新率、慢病管理率、中医药服务融入率，以及国家要求的基层医疗机构医疗业务量逐年上升等指标。
切入点为什么是高血压、糖尿病康复
病人多
高血压、糖尿病人群基数最大。
空间大
没管得很好、依从性差的人多，上升空间大。
易协同
容易获得全科/家庭医生团队大力配合，与他们的考核密切相关。
借助居家模拟康复室反向使用——把病房中学到的技能带到家中，强化管理对象形成目标行为习惯；同时传统的神经、骨骼肌肉系统康复也做。护理中心与康复中心联手完成干预，家庭医生综合研制健康评估方案做前后评价与出院后远期评价，自然而然形成健康管理中心。
方法论：模型设计 → 关键模拟 → 标准路径
模型设计
- 重新审视机构发展现状，摸清内部部门功能定位与协作关系
- 分析加大加快某个部门发展要从哪些方面入手突破
- “如何以最大的速度发展？”由相关方头脑风暴解决
关键模拟
- 居家模拟康复室反向使用：病房技能带回家，形成目标行为习惯
- 护理+康复联手干预，家医做综合健康评估前后评价
- 一体两翼驱动，建成三大中心
标准路径
- 方向确定 → 团队组建 → 技术开发
- 运营监测同期并行、综合评价同期并行
- 外推方案沉淀 + 标书论文专著产出
三个关键（评价方案、患者困境、团队能力）
其一，评价方案的确立是关键——综合评价可参照老年医学综合评价、康复医学 ICF 综合评价、健康管理综合评价，属于健康管理中心建设重点。其二，挖掘患者实际遭遇的自我健康管理困境是关键——患者心路历程研究和服务流程设计，保证方案长效性。其三，生活方式教练团队和运动康复训练团队的专业服务能力是核心——技术学精学透、举一反三，服务落到实处产生实效。目标人群：高血压、糖尿病、肌骨疾病。
技术开发的外部学协单位
护理 · 生活方式
上海健康医学院护理学院刘薇群教授团队（生命八要素）。
康复 · 运动训练
上海健康医学院康复学院郭琪教授团队；同济大学附属同济医院康复医学科沈玉芹教授团队。
健管 · 评估
仁济医院全科医学科方宁远教授团队（老年人综合评估）& 中国健康管理协会李明教授团队（健康管理评估）。
实施过程 · 五个阶段（原文）
固定日历：2022-12 启动；技术开发、运营监测、综合评价三条线 2023-01-01 至 2024-12-31 同期并行。共计 25 个月，最长不超过 28 个月。
2.1 方向确定：确定最快速发展的切入点 step1 · 2022-12-01～12-14
找方向：焦点小组 + 头脑风暴，确定机构主要问题、建设目标、业务结构与组织架构、最终建设方向。
- 研究目的：找方向
- 研究对象：机构职能部门负责人，a）决策层，b）决策层，经营层（业务相关），运营层（人行财信采）
- 研究方法和研究设计/路径：
- ①焦点小组会议，提前准备好相关资料；
- ②头脑风暴，提前设立好约束条件、目标和流程。
- 整理和梳理机构相关资料，开展焦点小组会议
- 确定机构发展主要问题
- 确定机构主要建设目标
- 确定在前述两点要求下，机构的业务结构和组织架构（是指以业务流为中心的实际协作的组织架构和协作模式，以及具体的操作方式）
- 基于确定的业务结构和组织架构，针对选定的初步方向，开展头脑风暴，确定最终的建设方向
- 约束条件：最快速度产生最大效应
- 目标：极大程度提高机构的业务量，提高人均的业务产出和人均科研科普产出
- 流程：畅所欲言期——约束条件期——加载目标期——收敛确定期
- 产出：
- 新时期社区医院发展现状及主要问题——以马陆为例
- 医院的重点业务建设方向和配套的业务流及团队协作流程和机制
项目产出（原文）
- P1.1 新时期社区医院发展现状及主要问题——以马陆为例
- P1.2 医院的重点业务建设方向和配套的业务流及团队协作流程和机制
2.2 团队组建：三大中心先锋成员确定 step2 · 2022-12-15～12-31
定团队：文献检索 + 访谈 + 焦点小组，确定认知、技能、意愿都较高的先锋成员，形成认知一致的协作机制。
- 研究目的：定团队
- 研究对象：护理中心、康复中心、家庭医生团队及未来的健康管理中心
- 研究方法和研究设计/路径：
- ①文献检索，通过文献检索，查阅相关内容，明确政策要求的三大中心要旨，国内外类似方向的建设现状和具体操作方式；
- ②访谈，明确团队相关成员认知储备和技能储备；
- ③焦点小组会议，确定认知、技能、意愿都较高的先锋成员。
- 文献检索，完善初步假设
- 基于明确的方向，进行验证式和完善补充式文献检索，把国内外优势经验吸收过来，加速建设进程
- 国外的社区医院网站最新情况
- 跨学科文献检索和经验收集
- 访谈，了解人员主动性和后期建设能力
- 了解相关人员业务上有没有想法、有没有基础
- 了解相关人员个人发展上有没有需求
- 了解相关人员项目开发和执行能力、科研和科普能力
- 焦点小组会议，确定最终的试点团队成员
- 形成认知一致的协作机制，并贯彻执行
- 明确各自的技术优势靶点和持续提升的对策
- 明确后续个人可以拥有的广阔发展空间
- 参与成员明确加入后的个人实施计划和想法
- 产出：
- 建设方案：本机构核心设计与可以参考借鉴的国内外经验、细节、工具
- 先锋成员的基础情况和长短板
项目产出（原文）
- P1.3 建设方案：本机构核心设计与可以参考借鉴的国内外经验、细节、工具
- P1.4 先锋成员的基础情况和长短板
2.3 技术开发：护理生活方式教练 / 康复运动训练 / 健管评估 step3 · 2023-01-01～2024-12-31
三条技术线并行开发：护理中心生活方式教练技术、康复中心运动康复训练技术、健康管理中心评估技术。
- 护理中心生活方式教练技术研究
- 要点：生活方式，八个要素
- 2010年，美国心脏协会（AHA）提出了促进心血管健康的“生命简单七法则（life's Simple 7）”。
- 生命简单七法则包括4个理想健康行为和3个理想健康因素：不吸烟、不胖、运动、健康饮食、血压、血脂和血糖正常。
- 2022年6月29日，AHA发布主席咨询文件，提出了“生命八要素（Life's Essential 8）”，更新和强化了心血管健康的理念。
- “生命八要素”主要是新增了睡眠健康。
- 目前是4个健康行为（饮食、身体活动、戒烟、睡眠），4个健康因素（不胖、胆固醇、血糖、血压正常）。
- 协作单位：上海健康医学院护理学院刘薇群教授团队
- 康复中心运动康复训练技术研究
- 要点：针对各类病种的运动康复，联合中医应对亚临床期的预防性治疗
- 协作单位：上海健康医学院康复学院郭琪教授团队；同济大学附属同济医院康复医学科沈玉芹教授团队
- 健康管理中心评估技术研究
- 要点：患者自我管理困境研究（提出配套的患者管理与支持和服务理念）和评价体系研究
- 协作单位：仁济医院全科医学科方宁远教授团队（老年人综合评估）&中国健康管理协会李明教授团队（健康管理评估）
- 以上开发研究中，提供技术支持和资源支持：
- 技术支持包括：
- 1、提供技术框架（项目设计）
- 2、提供研究设计服务
- 3、提供样本量计算服务
- 4、提供思路整理分析和辅助决策服务
- 5、提供数据统计分析服务
- 资源支持包括：
- 1、专家联络
- 2、确定合作点
- 3、确定合作机制
- 4、协同维护和巩固
- 产出：
- 各小组专项建设的技术实施方案
- 过程总结形成外推方案：基于模拟训练技术的生活方式教练营建设
- 过程总结形成外推方案：基于模拟训练技术的运动康复训练室建设
- 过程总结形成外推方案：老年人综合评估
- 过程总结形成外推方案：康复ICF评估
- 过程总结形成外推方案：健康管理综合评估
项目产出（原文）
- P1.5 各小组专项建设的技术实施方案
- P1.6 外推方案：基于模拟训练技术的生活方式教练营建设
- P1.7 外推方案：基于模拟训练技术的运动康复训练室建设
- P1.8 外推方案：老年人综合评估
- P1.9 外推方案：康复 ICF 评估
- P1.10 外推方案：健康管理综合评估
2.4 运营监测：过程管理表单与月度反馈 step4 · 2023-01-01～2024-12-31
设计项目组过程管理表单并收集相关指标进行月度反馈，持续改进。
- 设计项目组过程管理表单并收集相关指标进行月度反馈，持续改进
- 产出：
- 过程反馈指标体系（业务量、学术产出、宣传效应、患者反馈）
- 月度和季度指标汇报及改进建议
项目产出（原文）
- P1.11 过程反馈指标体系（业务量、学术产出、宣传效应、患者反馈）
- P1.12 月度和季度指标汇报及改进建议
2.5 综合评价：综合评价指标体系与前后测 step5 · 2023-01-01～2024-12-31
设计综合评价指标体系并完成前后测相关评价。
- 设计综合评价指标体系并完成前后测相关评价
- 产出：
- 高质量发展框架下，社区综合评价指标体系（社区健康需求解决胜任力、员工整体执业信心和士气、患者慢病管理质量（个人医嘱执行率、个人临床达标百分比）、人均标化产出和科研产出）
- 马陆社区2年测评结果
项目产出（原文）
- P1.13 高质量发展框架下社区综合评价指标体系（需求解决胜任力/员工信心士气/慢病管理质量/人均标化与科研产出）
- P1.14 马陆社区 2 年测评结果
这套项目是怎么"建"起来的：施工逻辑
方案是施工地图；五阶段按合同固定日历推进，其中技术开发、运营监测、综合评价三条线 2023-01-01 至 2024-12-31 同期并行。每阶段留下过程性工作（T · 钢筋水泥：焦点小组、头脑风暴、文献检索、访谈、三线技术研究、月度反馈、前后测评），对 T 系统化处理形成 P 操作方法/方案（共 14 项），再沉淀为 A1 标书 / A2 文章 / A3 专著。以上海交通大学健康长三角研究院行业研究员身份作为标书及文章的参与人或作者之一。
施工地图
建设方案
建设目标 · 方法 · 实施设计（本页前三栏）
→
施工过程 · T
钢筋水泥
共学、工作坊、访谈、试运行、数据集——每阶段回答的问题
→
阶段方案 · P
技术交付
对 T 的系统化处理，形成可落地的模型 / 工具 / 服务方案
→
另一维度 · A
知识产权
A1 标书（计划）· A2 文章（产出）· A3 科普 / 专著
产品研发阶段：现在处在哪
本项目 2022 年启动，按当时范式划分为方向与团队筹建 → 技术开发 → 运营监测与综合评价。方向确定、团队组建为开发准备；护理/康复/健管三条技术线研究及五个外推方案为开发（含小范围实践）；运营监测月度反馈与综合评价前后测同期推进，最终以 2 年测评结果、标书论文专著收口走向推广。
施工时间线：固定日历节点（2022 老项目），对照今天判快慢
本项目按合同固定日历推进（2022-12 启动）；各阶段起止为方案约定的固定日期，页面据此自动对照今天标出进行中 / 已超期，并可填实际完成日核对提前 / 滞后（本机保存）。
起点 · 项目启动（固定日历）
2022-12-01 启动：焦点小组与头脑风暴确定机构发展主要问题、建设目标、业务结构与组织架构，锁定高血压、糖尿病康复快速起势方向。
里程碑 M1 · step1 · 方向确定（2022-12-01～12-14）
焦点小组+头脑风暴定方向，P1.1 现状问题、P1.2 重点业务方向与协作机制。
实际完成日
里程碑 M2 · step2 · 团队组建（2022-12-15～12-31）
文献+访谈+焦点小组定先锋成员，P1.3 建设方案、P1.4 成员长短板。
实际完成日
里程碑 M3 · step3 · 技术开发（2023-01-01～2024-12-31）
护理八要素/康复运动/健管评估三线开发，P1.5 专项方案、P1.6-1.10 五个外推方案。
实际完成日
里程碑 M4 · step4 · 运营监测（2023-01-01～2024-12-31）
过程表单+月度反馈持续改进，P1.11 过程反馈指标体系、P1.12 月季汇报建议。
实际完成日
里程碑 M5 · step5 · 综合评价（2023-01-01～2024-12-31）
综合评价指标体系+前后测，P1.13 指标体系、P1.14 两年测评结果。
实际完成日
项目收口 · 共 25 月（最长 28 月）
14 项 P 过程产出齐套（方向/团队/专项技术/五个外推方案/过程与综合指标体系/2 年测评结果），标书 3-6 份、文章 6 篇及以上、专著 1 部，三大中心建成。
阶段日期为方案固定日历（运营监测、综合评价与技术开发同期并行）；填入各里程碑「实际完成日」后自动标出提前 / 按期 / 滞后几天。
交付物总台账：T 过程 · P 方案 · A 学术
t过程性工作 · 钢筋水泥各阶段的研究、开发与监测评价过程证据
| 过程工作 | 内容 | 对应阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| 焦点小组 + 头脑风暴 | 梳理机构资料，定主要问题/建设目标/业务结构组织架构/最终方向 | step1 | 进行中 |
| 跨学科文献与国外网站调研 | 三大中心政策要旨、国内外建设现状、国外社区医院网站、优势经验 | step2 | 进行中 |
| 成员访谈与焦点小组 | 认知/技能储备、个人发展需求、项目科研科普能力，定先锋成员 | step2 | 进行中 |
| 护理生活方式教练技术研究 | 生命八要素（饮食/身体活动/戒烟/睡眠+不胖/胆固醇/血糖/血压） | step3 | 待启动 |
| 康复运动康复训练技术研究 | 各病种运动康复，联合中医应对亚临床期预防性治疗 | step3 | 待启动 |
| 健管评估与患者困境研究 | 老年人综合评估/ICF/健康管理评估，患者自我管理困境与服务流程 | step3 | 待启动 |
| 过程表单与月度反馈 | 业务量/学术产出/宣传效应/患者反馈四指标月度季度收集改进 | step4 | 待启动 |
| 综合评价前后测 | 需求解决胜任力/员工信心士气/慢病管理质量/人均标化与科研产出 | step5 | 待启动 |
p阶段性技术方案 · 对 T 的系统化处理（P 系列 14 项）交给中心、可落地可复用外推的过程产出
| 编号 | 过程产出 | 阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| P1.1-1.2 | 现状及主要问题（以马陆为例）；重点业务建设方向与配套业务流、协作流程机制 | step1 | 建设中 |
| P1.3-1.4 | 建设方案（核心设计+国内外经验细节工具）；先锋成员基础情况与长短板 | step2 | 建设中 |
| P1.5 | 护理/康复/健管各小组专项建设的技术实施方案 | step3 | 待启动 |
| P1.6-1.7 | 外推方案：基于模拟训练技术的生活方式教练营；运动康复训练室建设 | step3 | 待启动 |
| P1.8-1.10 | 外推方案：老年人综合评估；康复 ICF 评估；健康管理综合评估 | step3 | 待启动 |
| P1.11-1.12 | 过程反馈指标体系；月度和季度指标汇报及改进建议 | step4 | 待启动 |
| P1.13-1.14 | 高质量发展社区综合评价指标体系；马陆社区 2 年测评结果 | step5 | 待启动 |
a学术与知识产权 · 另一维度的成果展示A1 标书（四方向 3-6 份）· A2 文章 6+ · A3 专著
| 类别 | 学术产出 | 方向/源自 | 状态 |
|---|---|---|---|
| A1 标书（护理） | 健康生活方式指导技术建护理中心；信息输出→居民行为转化的实效性健康教育技术；行为改变结局的实效性健康教育工具包；分级护理队伍 | 护理建设方向 | 待启动 |
| A1 标书（康复） | 社区康复支持网络提升利用率；糖尿病/高血压社区运动干预长效化；运动干预提升儿童健康素质；中青年康复服务获取体系 | 康复建设方向 | 待启动 |
| A1 标书（健管） | 个体化综合评估多中心协同式健管中心内涵建设；三中心联动慢病高质量管理 | 健康管理方向 | 待启动 |
| A1 标书（管理） | 职能部门业务化转型；基础配合到主动服务；业务设计与组织架构；科技型健康守门人绩效杠杆；三中心加速整体能力提升 | 管理队伍方向 | 待启动 |
| A2 文章 ×6+ | 聚焦三中心建设结果，辅助汇报过程经验（从以上标书中产出） | 三线建设结果 | 待启动 |
| A3 专著 | 《社区医院高质量发展三大中心建设马陆实践》1 部 | 项目收口 | 待建立 |
项目产出：本项目沉淀的成体系成果
施工跟踪页回答“怎么建、建到哪”；建设沉淀出的成体系成果（专著 / 专题可视化）有独立展示页，从这里进入。
成果归档架：登记 · 放原件 · 可视化展示
每形成一项阶段性成果即在此登记并放入原件（T 过程证据 / P 方案 / A1 标书 / A2 文章 / A3 科普）。图片、PDF 可在页内直接预览，其他类型可下载。
共享与可视化：本页原件目前保存在当前浏览器（本机可看、可下载、可预览）。要让中心与佐智在各自设备上共享同一份原件、并由佐智把原件内容做成结构化可视化卡片，请把成果文件发到项目对话，由工作台统一上架；下一步将接入云端直传。
协同与更新机制
周节奏
- 项目组月度反馈：过程管理表单四指标（业务量/学术产出/宣传效应/患者反馈）
- 护理、康复、健管三线与学协单位技术问题随时对齐
- 本工作台同步更新，不另做汇报 PPT
阶段节奏
- 固定日历节点（2022-12 筹建 / 2023-01 三线并进 / 2024-12 两年测评收口）阶段评审
- 标书投稿、文章发表、专著成稿即上架成果柜
双方分工
- 马陆：三大中心先锋团队临床运行、患者组织与数据采集、院方职能部门协同
- 佐智：方向与团队研究、技术框架与研究设计、五个外推方案与指标体系、标书论文专著陪跑
- 学协单位：上海健康医学院护理/康复学院、同济医院康复科、仁济全科、中国健康管理协会提供技术支撑