项目现状与建设总目标
5 阶段
内涵/服务过程/数字化治理/改进实践/常态监测
4 精准
精准测算需求 · 匹配人员 · 输出服务 · 观察结果
4 标书 + 4 论文
＋数字化治理发明专利 1、专著 1 本
自进化
数字反馈、数字报警、数字治理，可视化自进化
建成协作机制、畅通服务网络、高能级服务开发能力、高效率新服务上线能力；以脑卒中四级预防可作为服务输出的业务载体和技术抓手，探索以防治为抓手的高质量家庭医生服务。
五个阶段要建成什么
2.1 团队内涵研究
家医团队功能定位、业务设计、团队构成、成员分工、工作模式（基本流程、外部协作、转诊标准、绩效与扩容、人口密度校正）。
2.2 服务过程研究
需求研究（存量池/增量池）、服务供给研究（服务时间归一）、服务结果研究（供需双向调节可视化数据化）。
2.3 运行模式数字化治理
需求/供给/结果的指标-采集-分析-决策闭环，数字反馈报警治理，争取发明专利。
2.4 量化分析改进实践
质量改进小组筹建、PDCA 运行、反馈与改进，科研辅导把临床问题转化为标书。
2.5 常态化运行与监测
使用健康动力仿真实验室适时获悉运行现况、原因分析与改进，形成专著、申报奖项。
建设方法总览：内涵 → 过程 → 数字治理 → 改进 → 常态
内涵研究方法
- 文献检索（1996 年以来基层医疗政策、英美加澳及台日走向）
- 案例分析（Framingham、besrour center 等）
- 典型样本分析、焦点小组、专家访谈/咨询
需求/供给测量
- 需求以服务项目锁定健康问题，标化工作量含时间/风险/难度
- 供给底层归一为服务时间
- 供需差、成效差定位改进对象与转诊/评估/监测问题
数字治理四步
- 指标确立 → 数据采集 → 数据分析 → 数据决策
- 数字反馈、数字报警、数字治理
- PDCA：计划/执行/考核反馈/改进
改进实践的绩效与抓手
质量改进小组围绕服务对象/内容/数量/成效规划产出；绩效含服务执行（数量×结构×规范操作率）、服务水平（效果×成本×体验×复购×推荐传播）、服务能力提升（技能学习）；全程监测进度条，对慢、差项锁定干预直至达标，并重点培训把临床实践的数据结果和问题转化为科研问题和标书。
实施过程 · 五个阶段（原文）
节点式周期：2.1 项目开始后 6 个月内；2.2 12 个月内；2.3 18 个月内；2.4 24 个月内；2.5 常态化运行与监测 24 个月内。共计 24 个月，最长不超过 30 个月。
2.1 家庭医生团队内涵研究 step1 · 项目开始后 6 个月内
明确家庭医生团队的功能定位、业务设计、团队构成、成员分工、工作模式。
- 功能定位、业务设计：
- 梳理我国自 1996 年发布首个基层医疗建设政策文件以来，针对基层医疗功能定位和家庭医生岗位职责及家庭医生制度功能定位的相关政策文件，以明确我国家庭医生制度的结构-过程-结果建设目标和建设要求，同时梳理政策中提到的建议配套服务内容
- 梳理国际上各个国家建立基层医疗体系和家庭医生制度的出发点及诉求，及其在不同发展阶段所采取的家庭医生制度考核策略和考核重点，尤其关注英美加澳当前家庭医生制度的发展走向、目前存在的问题，以及我国台湾及日本的基层医疗服务体系发展走向、目前存在的问题
- 从科技创新角度，分析家庭医生制度在科技创新体系中可能发挥的作用和产生的贡献，同步梳理相应的国外文献，如美国 Framingham 心脏研究，加拿大 besrour center
- 形成对于我国家庭医生制度建立的深层次理解，并创新其内涵，通过结构化的展示，凸显家庭医生制度在医疗卫生体系顶天立地中的重要作用；形成对于落实家庭医生制度的家庭医生团队，其功能定位和与之配套的业务设计
- 研究方法：文献检索、案例分析
- 团队构成、成员分工：
- 基于前述确立的功能定位和业务设计，从实践的角度，从经营和运营的角度，明确家庭医生团队的构成（真正运行层面，而非理论设计层面），包括成员角色定位、团队内的职责分工、具体工作内容、胜任人员的学历背景要求和能力结构要求、人才的可持续来源，其中重点阐述角色的设计和岗位胜任力要求，尽量不具体成某个特定背景的特定人员
- 研究方法包括文献检索、典型样本分析、焦点小组会议
- 工作模式：
- 基于确定的功能定位、业务设计、团队构成、成员分工，确定团队的工作模式，一是团队的基本工作流程（需整合医疗和公共卫生，且颗粒度与家庭医生工作相匹配）、团队成员在基本流程上的分工协作、团队外部成员构成、与团队外部成员之间的协作模式（包括与社区医院小专科和区市级医院大专科两个方面，明确其中的环节设计和转诊标准设计/转诊标准持续迭代的操作方法）、团队内部的绩效分配和工作量扩容方法、人口密度校正系数
- 研究方法为文献检索（没有家庭医生团队总体工作模式介绍时，可从单病种管理文献中梳理家庭医生工作流程）、专家访谈（家庭医生代表）、专家咨询（家庭医生质量管理与考核专家对成果进行研判和指导）
项目产出（原文）
- ① 家庭医生团队的功能定位、业务设计、团队构成、成员分工、工作模式
- ② 家庭医生团队内涵研究配套标书 1 份（黄院负责）
- ③ 家庭医生团队内涵研究配套学术论文 1 篇（家庭医生团队功能定位、业务地位、具体实践方式、最优运营模式）
2.2 家庭医生团队服务过程研究 step2 · 项目开始后 12 个月内
需求研究、服务供给研究、服务结果研究。
- 需求研究：
- 厘清家庭医生团队责任区域内需求存量池和需求增量池，以及两个需求池中不同服务对象其不同的健康需求特点
- 明确不同需求池中的健康需求收集办法、需求测量办法和具体测算单位：数据挖掘和模型建立——以家庭医生团队管辖区域为范围，数字化管理对象的健康需求；健康需求测量的工具为服务项目，服务项目是通过健康问题进行锁定，健康需求总量是通过所需要的服务项目及其标化工作量和数量进行确定，标化工作量至少包括时间、风险、难度，数量值是基于过往数量值进行数量结构和增长幅度的模拟
- 研究方法为文献检索和焦点小组会议
- 服务供给研究：
- 通过家庭医生团队人员构成及每个成员可提供的服务清单，基于时间总量控制、数量结构模糊赋值，来测算家庭医生团队的供给能力；供给能力测量的工具底层归一为服务时间；供给的结构由团队的服务能力构成、团队的个人服务偏好、团队的特色和竞争力定位、服务项目的控费价值决定
- 研究方法为文献检索和焦点小组会议
- 服务结果研究：
- 数据挖掘和模型建立：以家庭医生团队管辖区域为范围，可视化、进而数据化、数字化供需双向调节的服务结构（存量池：健康问题→服务项目*数量预计；增量池：健康问题→服务项目*数量预计；服务项目控费价值标签（项目发展系数<定性&定量>））
- 数据挖掘和模型建立：以管辖区域为范围，可视化、进而数据化、数字化对管理对象的服务过程（服务数量月度变化<数量总量*结构总量*服务对象人均*服务团队人均（效率&原来定的服务时长>））
- 数据挖掘和模型建立：以管辖区域为范围，数字化、量化对管理对象的服务结果（保健服务项目落实情况，慢病管理指标异常值出现情况，现服务对象的人口结构<年龄*性别*健康状况>变化情况，服务对象进出家庭医生管理系统的轨迹情况）
- 研究方法为文献检索和焦点小组会议
项目产出（原文）
- ④ 家庭医生团队需求、服务供给、服务结果可视化与量化操作方法
- ⑤ 家庭医生团队服务过程研究配套标书 1 份（秦院负责）
- ⑥ 家庭医生团队服务过程研究配套学术论文 1 篇
2.3 家庭医生团队运行模式数字化治理 step3 · 项目开始后 18 个月内
精准测算需求，精准匹配人员，精准输出服务，精准观察结果。
- 算法、运算过程、具体操作、结果解读：
- 需求：指标确立、数据采集、数据分析、数据决策
- 供给：指标确立、数据采集、数据分析、数据决策
- 服务结果：指标确立、数据采集、数据分析、数据决策
- 数据运行和模型优化：
- 以家庭医生团队管辖区域为范围，数字化管理对象的健康需求、服务获取、服务结果
- 基于运行过程和结果，分析：供需差，得到改进对象；成效差，提示服务过程的转诊环节（应转未转，接受服务但处于异常状态的持续时间过长）；成效差，提示服务过程的转诊环节（诊治水平过低，可以解决问题但是未能解决）；成效差，提示服务过程的评估环节（潜在问题没有处理）；成效差，提示服务过程的监测环节（针对波动严重患者没有监测措施）等存在的问题
- 彻底实现数字反馈，数字报警，数字治理
项目产出（原文）
- ⑦ 基于量化需求、服务供给、服务结果的家庭医生团队工作改进操作方案
- ⑧ 家庭医生团队运行模式数字化治理配套标书 1 份（黄院负责）
- ⑨ 家庭医生团队运行模式数字化治理配套学术论文 1 篇
- ⑩ 争取家庭医生团队运行模式数字化治理发明专利 1 个
2.4 基于量化分析的家庭医生团队改进实践 step4 · 项目开始后 24 个月内 · 小测试
筹建质量改进小组、正式运行、反馈与改进。
- 筹建：组建质量改进小组，确定试点家庭医生团队的团队成员、工作模式（工作场所、工作时间、工作内容、协作体系、服务目标、评价指标）、产出规划、绩效配套、管理方案
- 规划产出：服务对象、服务内容、服务数量、服务成效
- 搭建绩效：服务执行（数量*结构*规范操作率/不规范操作率）、服务水平（效果*成本*服务体验评价*服务再次复购*服务推荐传播）、服务能力提升（技能学习）
- 制定管理方案：P 计划管理、D 执行管理、C 考核与反馈管理、A 改进管理
- 运行：针对团队运行结果，分析问题成因、确定改进目标、出具改进方案、明确缺少项、补齐不足项，正式运行，产生数据和效果
- 定目标（头脑风暴）（可以以脑卒中四级预防作为一个服务输出的业务载体和技术抓手，来进行落地和细化，一是延续之前的研究，二是探索以防治为抓手的高质量家庭医生服务）
- 出方案（文献检索、焦点小组会议、专家咨询）、找缺陷、补不足、投运行
- 反馈与改进：全程监测进度条，对慢、差项，进行锁定和干预，直至改进至预期
- 数据收集（用户测试）、数据反馈、改进计划、改进监测、科研辅导
- 重点培训如何把临床实践的数据结果和问题，转化为科研问题和标书
项目产出（原文）
- ⑪ 家庭医生团队质量改进小组构成与成员分工
- ⑫ 家庭医生团队质量改进小组工作管理方案
- ⑬ 家庭医生团队质量改进小组工作改进实施方案
- ⑭ 基于量化分析的家庭医生团队改进实践配套标书 1 份（翟科长负责）
- ⑮ 基于量化分析的家庭医生团队改进实践配套学术论文 1 篇
2.5 常态化-运行与监测 step5 · 项目开始后 24 个月内
依托健康动力仿真实验室，适时获悉家庭医生团队运行现况，开展原因分析，形成改进方案并运行，家庭医生团队基本实现可视化的自进化状态。
- 适时获悉家庭医生团队的运行现况，开展原因分析，形成改进方案并运行
- 家庭医生团队基本实现可视化的自进化状态
- 关于家庭医生团队建设的系列探索，汇集成果，争取成功申报上海市医学科技进步奖或其他不低于此级别的奖项
项目产出（原文）
- ⑯ 形成《高质量发展背景下家庭医生团队数字化治理逻辑、方法与实践》专著 1 本
- ⑰ 汇集团队建设系列探索成果，争取成功申报上海市医学科技进步奖或其他不低于此级别的奖项
这套项目是怎么"建"起来的：施工逻辑
方案是施工地图；五阶段按项目开始后的时间节点推进（合同两期日历有重叠），每阶段留下过程性工作（T · 钢筋水泥：政策与国际文献、焦点小组、数据挖掘建模、PDCA 改进、科研辅导），对 T 系统化处理形成 P 操作方法/方案，再沉淀为 A1 标书 / A2 论文 / 发明专利 / A3 专著 / 奖项。标书与论文按学术规范署名，相关人员作为编委之一，项目负责人单位写“嘉定镇项目组”。
施工地图
建设方案
建设目标 · 方法 · 实施设计（本页前三栏）
→
施工过程 · T
钢筋水泥
共学、工作坊、访谈、试运行、数据集——每阶段回答的问题
→
阶段方案 · P
技术交付
对 T 的系统化处理，形成可落地的模型 / 工具 / 服务方案
→
另一维度 · A
知识产权
A1 标书（计划）· A2 文章（产出）· A3 科普 / 专著
研发阶段：现在处在哪
统一划分为开发 → 小测试 → 大测试。2.1–2.3（内涵、服务过程、数字化治理模型）为开发；2.4 试点家医团队质量改进小组 PDCA 正式运行为小测试；2.5 常态化运行监测、可视化自进化、专著与奖项推广走向大测试。
施工时间线：填启动日，自动算真实节点
按各 step 约定时长自动推算各阶段真实截止日，对照今天判断快慢（本机保存）。
起点 · 项目启动
双方确认合作（第一阶段 2024-01-01 起），启动 1996 年以来家医政策与国际制度文献研究及团队内涵设计。
里程碑 M1 · step1 · 团队内涵研究（第 0–6 月）
功能定位/业务设计/构成分工/工作模式 P①，标书②、论文③。
实际完成日
里程碑 M2 · step2 · 服务过程研究（第 6–12 月）
需求/供给/结果量化操作方法 P④，标书⑤、论文⑥。
实际完成日
里程碑 M3 · step3 · 数字化治理（第 12–18 月）
四精准算法与数字反馈报警治理 P⑦，标书⑧、论文⑨、发明专利⑩。
实际完成日
里程碑 M4 · step4 · 量化改进实践（第 18–24 月）
质量改进小组 PDCA 运行 P⑪-⑬，标书⑭、论文⑮，脑卒中四级预防抓手。
实际完成日
里程碑 M5 · step5 · 常态化运行与监测（第 18–24 月）
健康动力仿真实验室支撑可视化自进化，专著 P⑯、科技进步奖 P⑰。
实际完成日
一期收口 · 共 24（最长 30）个月
17 项 P 过程产出齐套，标书/论文各 4、数字化治理发明专利 1、专著 1 本，团队进入可视化自进化状态并申报上海市医学科技进步奖。
真实日期只依赖启动日与方案约定时长；填入各里程碑「实际完成日」后，会自动标出提前 / 按期 / 滞后几天。
交付物总台账：T 过程 · P 方案 · A 学术
t过程性工作 · 钢筋水泥每阶段的研究、建模与改进过程证据
| 过程工作 | 内容 | 对应阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| 政策与国际制度文献 | 1996 以来政策、英美加澳及台日制度走向、科技创新贡献 | step1 | 进行中 |
| 团队构成与工作模式研究 | 角色胜任力、基本流程、外部协作、转诊标准、绩效扩容 | step1 | 进行中 |
| 需求/供给/结果建模 | 存量增量池、标化工作量、服务时间归一、供需双向调节 | step2 | 待启动 |
| 四精准算法运行 | 指标/采集/分析/决策，供需差成效差问题定位 | step3 | 待启动 |
| 质量改进小组筹建运行 | 规划产出、绩效搭建、PDCA、脑卒中四级预防抓手 | step4 · 小测试 | 待建立 |
| 反馈改进与科研辅导 | 进度条监测、慢差项干预、临床问题转标书培训 | step4 | 待启动 |
| 常态化运行监测 | 健康动力仿真实验室、运行现况、原因分析与改进 | step5 | 待启动 |
p阶段性技术方案 · 对 T 的系统化处理交给中心、可落地可复用的 17 项过程产出（节选）
| 编号 | 过程产出 | 阶段 | 状态 |
|---|---|---|---|
| P① | 家医团队功能定位、业务设计、团队构成、成员分工、工作模式 | step1 | 建设中 |
| P④ | 需求、服务供给、服务结果可视化与量化操作方法 | step2 | 待启动 |
| P⑦ | 基于量化需求、服务供给、服务结果的团队工作改进操作方案 | step3 | 待启动 |
| P⑪-⑬ | 质量改进小组构成与分工、工作管理方案、工作改进实施方案 | step4 | 待启动 |
| P⑯ | 《高质量发展背景下家庭医生团队数字化治理逻辑、方法与实践》专著 | step5 | 待启动 |
| P⑰ | 系列成果汇集，申报上海市医学科技进步奖（或同等级别奖项） | step5 | 待启动 |
a学术与知识产权 · 另一维度的成果展示A1 标书 · A2 论文 · 发明专利 · A3 专著
| 类别 | 学术产出 | 负责人/源自 | 状态 |
|---|---|---|---|
| A1 标书 1 | 家庭医生团队内涵研究 | 黄院 · P① step1 | 待启动 |
| A1 标书 2 | 家庭医生团队服务过程研究 | 秦院 · P④ step2 | 待启动 |
| A1 标书 3 | 家庭医生团队运行模式数字化治理 | 黄院 · P⑦ step3 | 待启动 |
| A1 标书 4 | 基于量化分析的家庭医生团队改进实践 | 翟科长 · step4 | 待启动 |
| A2 论文 ×4 | 团队内涵、服务过程、数字化治理、改进实践各 1 篇 | 各阶段 | 待启动 |
| 发明专利 | 家庭医生团队运行模式数字化治理发明专利 1 个 | P⑦ step3 | 待建立 |
| A3 专著 | 《高质量发展背景下家庭医生团队数字化治理逻辑、方法与实践》1 本 | step5 | 待建立 |
| 奖项 | 上海市医学科技进步奖或其他不低于此级别奖项 | step5 | 待启动 |
成果归档架：登记 · 放原件 · 可视化展示
每形成一项阶段性成果即在此登记并放入原件（T 过程证据 / P 方案 / A1 标书 / A2 文章 / A3 科普）。图片、PDF 可在页内直接预览，其他类型可下载。
共享与可视化：本页原件目前保存在当前浏览器（本机可看、可下载、可预览）。要让中心与佐智在各自设备上共享同一份原件、并由佐智把原件内容做成结构化可视化卡片，请把成果文件发到项目对话，由工作台统一上架；下一步将接入云端直传。
协同与更新机制
周节奏
- 项目组周碰：进展、卡点、下周动作
- 数据/算法与试点团队运行问题随时对齐
- 本工作台同步更新，不另做汇报 PPT
阶段节奏
- 两期合同节点（2025-03 / 2026-03）阶段评审
- 标书投稿、专利申请、专著成稿、奖项申报即上架成果柜
双方分工
- 嘉定镇：黄院/秦院/翟科长牵头标书、质量改进小组临床运行与数据
- 佐智：政策与国际文献、量化算法与数字治理模型、健康动力仿真实验室、标书论文专著陪跑