枫林 · 社区自然人群泛血管健康管理
五级预防为技术方案的家庭医生高质量签约服务 · 五五模型费效自进化

建设方法总览：模型设计 → 关键模拟 → 标准路径

分级分类服务包确定 step1 · 项目启动后的 3 个月内

形成枫林社区面向社区自然人群的泛血管健康管理服务包，以实现从标准化技术方案走向个性化服务包，一是尊重不同健康状态人群的生物、心理、社会特征，采用分级解决；二是尊重社区居民不同社会背景、经济水平、文化水平差异，采用分类解决。

• 核心内涵：
• 针对不同健康状态的人群其生物、心理、社会特征，采用与之相对应的问诊模式、服务形式、服务内容，形成服务对象依从性高、服务方案完成度高、服务结果成本效用高的分级分类服务包；
• 该服务包从理论出发，保证其科学性，再基于服务对象的真实特征，服务提供方的服务场景、组织功能定位、服务模式，进行真实世界可持续运行的多轮打磨，形成可真正落地运行的服务包，保证其实用性
• 技术思路：
• RICE问诊：挖掘就医信念，利用就医信念
• 可用技术遴选：可实施、便宜
• 分级：健康状态，零级、一级、二级、三级
• 分类：社会背景、经济文化水平差异，表现为服务空间、服务时间、技术选择上的差异，服务内容和支付方式上的差异
• 研究方法：文献检索，焦点小组会议，小样本测试，300例试运行，专家咨询
• 通过文献查阅，回答【如何构建问诊模式】：完成临床诊断后，如何研判和告知患者健康状态？如何制定与健康状态相配套的问诊模式和问诊流程（关于后续如何干预的问诊）？如何在适合服务对象健康状态的问诊模式和流程下，确定每一诊疗阶段的干预目标和干预方式及具体执行和真正落实？
• 创新实践阶段要求：将患者依从性不佳的反馈，变为待解决的问题
• 制定与患者健康状态及心态相配套的问诊模式和问诊流程，以清晰挖掘到患者内在的信念和观念，进行具体的描述、确认、反馈、在多轮的反馈和确认中、督办患者自行纠正不正确的内在疾病信念，从而在内在认同的基础上，真正地建立依从性
• 和患者建立同盟关系后，以最小改变起步法，为服务对象设计一个立即可达成的改变，并记录调整和成效，以此为基础，不断加大调整幅度，但要保证可持续坚持，而非三天打鱼两天晒网
• 通过文献查阅，回答【如何遴选可用技术】：在社区运行环境和成本控制的双重约束下，干预技术的遴选流程如何制定？面向某一具体服务对象时，如何共同完成干预技术的确定？
• 首先，要基于泛血管健康本体论，确保对服务对象的健康之生物学层面的真实发展阶段，把握准确
• 其次，要以最小改变起步法为指导原则，为服务对象启动一个最小的有益改变，从而使得服务对象的健康系统即刻开启向左转移
• 两者都是在技术层面上的精准把控和精细操作
• 第三，在诸多可行策略中，遴选最易获得、成本最低、效果有保障的技术和操作方案
• 通过引导式研讨会：与执行团队讨论以上内容，让服务团队真正理解并真正认同
• 小样本测试：每个成员完成3-5个个案，以体现以上服务理念和服务方式的应用在慢性非传染性疾病管理中的必然性和显著成效
• 基于一定数量的病例积累，刻画服务对象的健康状态、健康信念、对预防管理的心理行为特征、就医过程（医患互动特征，互动过程，各阶段服务输出的具体内涵、剂量及各主题干预的持续时间），构建基于健康状态分层的、本土实际投入运行的泛血管四级预防服务包
• 基于健康状态分层：不同健康状态，有针对性的问诊模式和技术组合方式
• 形成相应的服务包，服务包需描述健康状态的得分区间、服务包的技术构成和价格区间
• 加权进服务对象的知识文化水平、收入水平、职业状态，梳理出3-4档针对性的服务内容，以满足服务对象的及时性、即时性、私密性、便利性服务需求
• 通过专家咨询（专家指保险公司中，负责服务包开发和保险产品开发、有3年以上开发经验、且所开发产品的销量得到专业认可的专家），确定服务包的分层、分类，确定服务包的价格，规划服务包上线面世的流程和方式
• 分层、分类的合理性；价格的合理性；上线面世的渠道和形式

研发阶段：现在处在哪

统一划分为开发 → 小测试 → 大测试。开发＋小测试为一期（服务包/模式/队列研发，含每成员 3–5 例小样本、300 例试运行、楼栋 1 个月一轮），大测试为二期——大模型驱动下扩大小区覆盖与全人群运行、成果广泛推广。

施工时间线：填启动日，自动算真实节点

真实日期只依赖启动日与方案约定时长；填入各里程碑「实际完成日」后，会自动标出提前 / 按期 / 滞后几天。

成果归档架：登记 · 放原件 · 可视化展示

每形成一项阶段性成果即在此登记并放入原件（T 过程证据 / P 方案 / A1 标书 / A2 文章 / A3 科普）。图片、PDF 可在页内直接预览，其他类型可下载。